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常德非医保用药费用被扣减 保险公司应理赔

2019-06-02 17:51:58 分类:保险知识    

  4月22日讯:明明都是医疗费开支,其中一部分费用却被告知属于非医保用药费用,保险理赔时予以扣减,保险公司的该行为是否符合法律规定呢?近日,湖南省常德市安乡县的胡先生在理赔时遇到了同样的问题,胡先生将该保险公司告上了法院,法院认为保险公司扣除非医保用药费用不合法,最终判决保险公司赔付胡先生损失1474.2元。

  【案情回顾】

  2015年7月6日,胡先生在安乡县某保险公司投保了短险健康险,保险合同约定:保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。2015年9月10日,胡先生在驾驶拖拉机劳作时出现意外,导致左手拇指不慎被拖拉机砸伤,后在常德市某医院住院治疗,共计花费医疗费14692.37元。出院后,胡先生在保险公司处获得理赔款2607元,其中保险公司在计算理赔时扣除了其审核认定的非医保用药费用1638元。胡先生认为保险公司在投保时并未告知自己非医保用药费用不能赔,且自己在住院治疗期间无法控制医生用药,故对扣除该项费用不服,遂将保险公司诉至法院。

  【法院审理】

  法院经审理认为,根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(三)》第十九条之规定,保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用,保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的,人民法院不予支持;保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准,要求对超出部分拒绝给付保险金的,人民法院应予支持。该案中,保险公司未举证证明胡先生所用药物标准超过国家相关部门核定的基本医疗保险费用标准,故保险公司认定的非医保用药费用1638元依法不应扣除。按照保单约定的90%赔付比例,被告还应赔付原告的损失为1638(元)×90%=1474.2(元)。

  【法官说法】

  在人身保险合同和责任保险合同中,往往存在诸如“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”的保险条款,实务中一般简称为“医疗标准条款”。被保险人理赔时,保险公司往往以保险合同约定了“医疗标准条款”为由对非医保用药费用拒赔,由此引起被保险人不满。根据最新出台的《保险法司法解释三》中的相关规定,除非保险公司有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准的,保险公司以被保险人支出的医疗超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的,人民法院不予支持。由于保险公司与被保险人明显地位不对等,举证责任由保险公司承担更加符合公平正义原则。诚然,保险公司对此能举证的寥寥无几,所以该规定更加倾向于保护处于弱势地位的被保险人利益。

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